這篇要來說明為何現階段不建議投保醫療險當中的手術險項目。

  目前市面上手術險,大多區分為終身險定期險兩類,然後列出密密麻麻的手術

項目,再依照所做的手術給予不同倍數的理賠。但問題就來了:

 

  若將來遇到未在保單上出現之手術名稱,該怎麼辦?

 

  這句話代表:不管是哪一類的手術險,在現階段醫療科技的進步下,保障勢必會

走到一個瓶頸

 

  《現代保險》雜誌去年一篇名為<醫療進步神速,保險跟得上?>文章裡,

清楚提到手術險的問題:

 

「一位保險公司商品設計主管指出,任何險種的費率精算都需要五到十

年的經驗值,也就是說,新的醫療技術至少要發展五到十年才會納入商

業保險給付,因此即便是號稱給付項目達一千多項的手術險,也無法保

證日後完全不會產生手術認定的爭議。

 

 

          舉三個爭議例子來說


            1.腎結石:

  早期腎臟結石摘除手術需要半身或全身麻醉,
加上割開腹部20-30公分才能取出的

腎結石,風險不小;但自從引進通過電擊或電磁場產生的震波,聚焦後產生能量即可震

碎體內結石的「體外震波碎石器」,這類手術就不需動刀也無須住院。

 

            2.腦部腫瘤:
  原本需要動開顱手術才能取出,現在透過放射線手術設備如光子刀伽馬刀等就

能治療,免除開顱手術可能面臨的感染風險。

 

            3.病毒疣:
  一種會形成單一或多個像小丘般突起的粗糙顆粒,過去是動手術將它切除,而目前

透過用溫度極低的液態氮破壞皮膚表層組織的冷凍治療方式即可。

 

  這些疾病因為醫療科技的日新月異,造成手術方法的改變,就是手術險這類保單遭

遇的困境。

 

  而當保戶採用醫生所建議的新療法,但不在保單的【手術名稱及費用表】中時,

保險公司常常會單方面認定這些替代性手術與保單條款所列的手術定義不同,或是單方

面自訂新型態手術的理賠金額,如此一來就會出現理賠上爭議。

 

 

 目前手術險保單條款,並沒有明確定義什麼叫「手術」

 

 

  衛生署曾對手術有廣義和狹義兩種解釋:

 

「任何醫療行為(包含手術)都可以統稱為『醫療處置』,因此廣義的

手術包括一切醫療上的診療行為,像是內視鏡、注射、切片都可算是手

術;狹義的手術則是指切割、縫合等用刀、剪所動的外科手術。」

 

  台大醫院方面採用廣義手術:

 

「以刀片、光電、輻射冷凍等各式工具造成組織變形以及破壞,都可稱

之為手術。」

 

  林口長庚醫院則是採狹義手術定義:

 

「必須在無菌環境,並有麻醉、消毒、使用手術器械、縫合等步驟,才

算是專業醫學上所稱之手術。」



  保險公司所認定的手術大多要

  符合麻醉、切割、縫合等狹義手術行為,才會理賠手術保險金

 

  在醫院、保戶、保險公司三方面對於手術定義存在著很多歧異下,日後碰上新型療

在手術項目內的理賠爭議,仍會持續不斷,保戶面對保險公司的主張該如何做較好

的解決方式,下篇會繼續提到。

 

 

 

 

 

 

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