對於保戶可能遇到因為手術種類的推陳出新,而未列在傳統手術險項目上的理賠爭

議,目前保險公司針對這些新式手術有其理賠方式:

 

 一、與保戶協議理賠(理賠較寬鬆)

  比照類似手術給付保險金,並限制給付次數,有協商的空間

 

二、按照健保局標準理賠(理賠較嚴格)

健保局認定是手術才是手術,並依照健保局支付的點數計算理賠金額

 

  對於保戶而言,不管保險公司採取哪一類,若是不能達到保戶的期待,這時候就可

能需要向保發中心或是金融消費評議中心申訴來爭取自己的權益。

 

  壽險工會理賠小組召集人徐植萱認為:

 

「業者在手術定義上,應朝向有利於被保險人的方向解釋,另外必須考

量新技術與傳統治療間的替代性,不宜完全拒賠,以免造成『醫療科技

越進步,保險給付越少』的不合理現象。」 

 

  

 手術保障不足,優先購買實支實付醫療險

 

 

  當現階段的手術險或終身醫療險、定期醫療險所列的手術項目,可能發生日後因健

支付制度改變而不理賠的情況下,就應優先考量保障住院手術費用、雜費、門診

手術保險金,這類實支實付定期醫療險來做保障。

 

  雖然實支實付若是面對因健保給付下不用花錢的手術無法做理賠(因花多少賠多

少),但是一旦發生手術費用龐大,且超過健保給付之住院醫療費用的情況時,實支實

付這類醫療險是目前上述處理狀況較佳的險種。

 

  最後以(上篇)的保險公司商品設計主管的一段話做總結,也讓大家思考實支實付

這類醫療險的重要性為何:

 

「一年期保證續保的健康險商品可以採從新從優原則解釋保險條款,在

理賠上較有彈性......另外,醫療技術正朝著縮短復原時間的方向前進,

未來住院天數恐怕會越來越短,不受住院天數影響的實支實付型醫療險

將不可或缺。」

 

 

 

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